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(二)宫颈癌细胞学取材及结果判断

    一、宫颈细胞学检查定义及意义:(15分)
    宫颈细胞学检查是将宫颈的脱落细胞制成细胞涂片,经过染色及相应处理,观察细胞形态特征,用于检查子宫颈、子宫内膜等部位肿瘤的检测,也是炎症、内分泌状况的一种检查方法。可用于宫颈鳞癌、宫颈腺癌的诊断。宫颈细胞检查是最经济、最直接、最容易被患者接受的检查方法,广泛用于宫颈癌早期筛查,有效提高了人类宫颈癌的早期诊断率和总存活率。
    二、宫颈细胞学检查适应症10分)
 (1)可疑宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症。
 (2)宫颈病毒感染。
 (3)阴道排液、可疑输卵管肿瘤。
 (4)有性生活女性体格检查必查项目。
   三、宫颈细胞学检查禁忌症症10分)
   1.月经期。
   2.急性生殖道感染期。
   3.不提倡在不知道宫颈细胞学是否正常的情况下滥用阴道内雌/孕激素。 否则会干扰对宮颈细胞学的诊断。在得知宫颈细胞学异常后,不应滥用阴道内雌/孕激素,影响后续的检査结果。
    四、宫颈细胞学检查取材前准备:(10分)
    1、器械准备  一次性褥部垫单、无菌手套、阴道窥器、宫颈细胞取样器、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。
    2、基本要求
 (1)应关心体贴患者,态度严肃、语言亲切、动作轻柔;对精神紧张的患者更要 耐心指导,使其配合。
 (2)还要注意保持环境安静,保持室温和器械温度适宜。
 (3)男医师对患者进行检查时,需有其他医护人员在场,以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
 (4)术前准备,常规检查,术前咨询,受术者知情并签署知情同意书。
 (5)取材前医生常规戴帽子、口罩,洗手、带手套,每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单,以防交叉感染。
 (6)患者取膀胱截石位。臀部置于台缘,头部略抬高,两手平放于身旁,以使腹肌松弛。
   五、宫颈细胞学检查方法:(15分)
 (1)宫颈脱落细胞检查
   患者取膀胱截石位,先用生理盐水润滑窥器两叶前端,置人阴道窥器。
   窥具打开阴道后,充分暴露宫颈,采集宫颈外口鳞-柱状交接部(移行带)和宫颈管内细胞,送宫颈细胞学检查。以宫颈外口为圆心旋转1-2周,用刮板轻轻刮取宫颈粘液及分泌物,均匀涂抹于载玻片上,固定、染色、阅片。不要过分用力,以免损伤宫颈引起出血,进而影响检查结果。如宫颈口分泌物过多,可先用无菌干棉球轻轻擦去,再进行取材。
  (2)吸片法
   用吸管吸取后穹窿积液,将其均匀涂抹于载玻片上并固定。可用于阴道、宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断,子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管,伸入子宫腔,吸取宫腔内液体、细胞制片,固定、染色、阅片方法同上。
  (3)超薄液层细胞涂片技术(TCT)
应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内,旋转一周取样,将所取样本放入特制装有液体的小瓶中,经离心制片,固定、染色、阅片方法同上。该技术使薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰,细胞利于阅片者辨认。  
   六、宫颈细胞学检查注意事项:(10分)
(1)标本采集前3天应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药。
(2)如宫颈粘液较多时应使用无菌干棉签将其轻轻拭去,再进行取材。
(3)阴道出血时应避免采集标本。  
(4)可将细胞固定储存于液态储存液中,使用时制备成细胞涂片,特定的固定液可将红细胞及粘液溶解,使细胞形态更加清晰,易于观察。
  七、结果判断:(30分)
  巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远,目前国际上已不再应用,我国也逐步被淘汰。目前正逐步推行普及描述式诊断系统——TBS分类法。
1、巴氏涂片及巴氏分级法:分为5级 
巴氏Ⅰ级:涂片中无异形或不正常细胞。  
巴氏Ⅱ级:细胞形态有异形,但无恶性证据,根据异形轻重,可分为Ⅱa和Ⅱb。
巴氏Ⅲ级:可疑恶性,但不能确定。
巴氏Ⅳ级:细胞学高度怀疑恶性
巴氏Ⅴ级:细胞学肯定恶性。
2、TBS分类法:
TBS分类法(TBS,2001)分为如下情况:
(1)良性细胞学改变(WNL):包括各类微生物感染性改变,妊娠、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变
(2)鳞状上皮细胞异常:
① 意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS):包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US),不除外上皮内高度病变的不典型细胞(ASCH)
② 低度鳞状上皮内病变(LGSIL),即CIN I,包括HPV感染的细胞改变或轻度不典型增生
③ 高度鳞状上皮内病变(HGSIL),即CIN II和CIN III,包括中、重度不典型增生及原位癌
④ 鳞状细胞癌(SCC)
(3)腺细胞异常:
① 非典型腺细胞(AGC),也称意义不明的宫颈管内非典型腺细胞(AGUS),倾向于良性反应性改变,倾向于原位腺癌
② 倾向于肿瘤的非典型腺细胞(AGC-favor neoplasia),来源于子宫内膜,来源不明
③ 可疑腺癌,颈管原位癌(AIS)
④ 腺癌(EA),来源于宫颈管,子宫内膜,其他来源
(4)不能分类的癌细胞
(5)其它恶性细
(三)分段诊刮
一、适应证:(10分)
用于子宫内膜癌 和子宫颈癌的患者。分段诊刮多在出血时进行,适用于绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌,或需要了解宫颈管是否被累及时。
二、禁忌症;(10分)
合并感染的妇科患者不宜立即做诊刮,应先予以抗感染再做诊刮。
三、操作步骤:(40分)
(1)术前准备,常规检查,术前咨询,受术者知情并签署知情同意书,医生戴帽子、口罩,洗手、带无菌手套,穿无菌手术衣裤。
(2)受检者排尿后,取膀胱截石位,常规消毒外阴,阴道,铺孔巾。
(3)行双合诊,查明子宫大小位置及宫旁组织情况。
(4)用阴道窥器扩张阴道暴露宫颈,再次消毒阴道、宫颈。
(5)以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇,先不探宫腔深度,以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。
(6)用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管一周,将所刮取组织置纱布上。
(7)然后特制刮匙进入宫腔刮取子宫内膜,刮匙由内向外沿着宫腔四壁、宫底及两侧角有次序将子宫内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平。
(7)刮出宫颈黏膜及宫腔内膜组织分别装瓶,固定在10%甲醛或95%的乙醇中,送病理检查。
(8)若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时,不应继续刮宫,以防出血及癌扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时,应全面刮宫,以防漏诊。
四、注意事项(40分)
(1)不孕症患者,应选在月经前1-2或月经来潮6小时内刮宫,以判断有无排卵和黄体功能。
(2)出血、子宫穿孔、感染是刮宫主要并发症。.
①有些疾病可能导致大出血。应术前输液,配血并做好开腹准备。
②哺乳期、绝经后及子宫患有恶性肿瘤者,均应查清子宫位置并仔细操作,以防子宫穿孔。  
③长期有阴道流血者,宫腔内常有感染。为避免感染扩散,术前术后应给予抗生素。  
④术中严格无菌操作。  
⑤刮宫患者术后2周内禁止性生活及盆浴以防感染。  
(3)疑子宫内膜结核者,刮宫时要特别注意子宫两角部,因该处阳性率高。
(4)术者操作时惟恐不彻底,反复刮宫,不但伤及子宫内膜基底层,甚至刮出肌纤维组织,造成子宫内膜炎或宫腔粘连,导致闭经,应注意避免。

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