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江苏省高危孕产妇管理规范
江苏省高危孕产妇管理规范(试行)
 
    为认真贯彻落实《国家卫生计生委关于加强母婴保障工作的通知》(国卫妇幼发〔2017〕42号)、《国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规划的通知》(国卫办妇幼发〔2017〕35号)精神,结合我省母婴安全保障工作实际,以健全落实相关工作制度为核心,明确各方职责,狠抓责任落实,优化整合资源,建立高效机制,形成工作合力,增强工作的针对性、可行性、有效性,最大限度预防和减少我省孕产妇和婴儿死亡,保障全面两孩政策顺利实施,推进健康江苏建设,制定本规范。
本规范主要明确24项工作制度,具体如下:
一、孕产妇首诊负责制度
二、高危孕产妇风险评估制度
三、高危孕产妇分级管理制度
四、高危孕产妇转诊制度
五、孕产妇专案管理制度
六、孕产妇传染病防控管理制度
七、高危孕产妇信息报送制度
八、高危孕产妇终止妊娠制度
九、高危孕产妇分工协同救治制度
十、高危孕产妇安全协调制度
十一、危重孕产妇救治分片包干制度
十二、危急重症孕产妇转运保障制度
十三、危急重症救治能力提升制度
十四、危急重症孕产妇定点救治制度
十五、产科和儿科合作制度
十六、危急重症孕产妇多学科联合救治(MDT)制度
十七、建立应急预案制度
十八、建立信息台账和共享制度
十九、孕产妇死亡个案月报制度
二十、孕产妇死亡病例评审制度
二十一、孕产妇死亡病例共性问题通报制度
二十二、孕产妇救治供血保障制度
二十三、高危孕产妇管理工作质量控制制度
二十四、母婴安全保障工作督导约谈制度
 
 一、孕产妇首诊负责制度
 
(一)孕产妇因妊娠原因到任何医疗机构就诊,接诊的医疗机构不得拒诊。
(二)首诊医疗机构首先对就诊的孕产妇进行生命体征监测,评估生命安全风险,全力组织救治;如救治能力不足,应及时联系上级孕产妇危急重症救治中心,同时报告当地卫生计生行政部门,启动应急预案。接报的卫生计生行政部门应立即启动应急救治预案,组织相关救治力量赴现场救治或通过电话、视频等远程医疗方式指导救治。对情况危急但暂无生命危险的,可联系院前急救机构转运至有条件的上级医疗机构进行救治,并保证转运途中安全。
(三)对已经建档、基本情况良好、未发现妊娠合并症或并发症的孕产妇,接诊医疗机构视情作出如下处理:
1、有条件全面进行妊娠风险筛查的,应当安排相关科室有资质和经验的医师接诊,由接诊医师根据《孕产妇妊娠风险筛查表》对孕产妇进行妊娠风险筛查并按规定记录于《母子健康手册》《江苏省孕产妇保健手册》及相应信息系统中;无法记录(各类异地就诊者、就诊者未带手册、信息系统未互联互通等情形)的医疗机构,应当将筛查结果记录于《母子健康手册》或病历之中,并告知就诊孕产妇或家属适时到常住地的责任医疗机构(承担建档和孕产妇健康管理的医疗机构,下同)补录结果。
2、不具备条件全面进行筛查并作出妊娠风险判断的,必须对孕产妇风险筛查1-5项进行检查,出现异常情况及时联系转诊到责任医疗机构或上一级有条件的医疗机构继续进行妊娠风险筛查,并判断是否需要院前急救机构派救护车转运。
(四)对未建档、基本情况良好、未发现妊娠合并症或并发症的孕产妇,接诊医疗机构视情作出如下处理:
1、对于属于本单位建档责任范围的就诊孕妇立即按规定建档并进行妊娠风险筛查。
2、对于不属于本单位建档责任范围的就诊孕妇,应进行妊娠风险筛查,将筛查结果详细记录于病历之中,并明确告知就诊孕产妇其所属建档责任医疗机构的信息(名称、地点、联系人等)和孕期保健规范服务内容,引导就诊孕妇及时建档,规范接受保健服务。
3、不具备条件进行筛查并作出妊娠风险判断的,处理方法如上所述。
4、对于妊娠风险筛查阳性的未建档孕妇,原则上动员其到责任医疗机构建档,需要辅助检查的及时转诊至二级及以上综合医院、妇幼保健院、妇产医院及中医医院(以下统称医疗机构)检查。
(五)首诊医疗机构为基层医疗卫生机构(一级或一级以下医疗卫生机构,下同)的,应当将妊娠风险筛查为阳性且生命体征平稳的孕产妇主动转诊至二级及以上医疗机构接受妊娠风险评估。
(六)就诊孕产妇涉及省内跨设区市的,接诊医疗机构需充分告知孕妇及其家属到责任医疗机构建档,并与孕妇所在的常住地的县级妇幼保健机构反馈;就诊孕产妇涉及跨省的,接诊医疗机构需充分告知孕妇及其家属到孕妇所在地的责任医疗机构就诊,并将告知事项详细记录于病历之中,孕妇和家属签字确认。
(七)首诊医疗机构应将孕产妇生命安全放在首位,严格执行首诊负责制,积极为就诊孕产妇创造良好条件。对首诊负责制执行不力的医疗机构,由卫生计生行政部门按有关规定追究医疗机构及其负责人、当事人的责任。
(八)首诊、转诊等过程均应有规范记录,以备查考。
 
二、高危孕产妇风险评估制度
 
(一)各级医疗机构应严格按照《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》要求,规范开展孕产妇妊娠风险评估与管理工作,并将评估日期、评估结果等详细记录在《母子健康手册》《江苏省孕产妇保健手册》及相应信息系统中,来自于省外的就诊孕产妇妊娠风险筛查及妊娠风险评估内容记录于《母子健康手册》或病历上。
(二)首诊医疗机构应当对首次建册的孕产妇按照《孕产妇妊娠风险筛查表》进行妊娠风险筛查,对于筛查未见异常的孕妇,标注为绿色;对于筛查结果为阳性的孕妇,标注筛查阳性。筛查机构为基层医疗卫生机构的,应当填写《妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单》,并告知筛查阳性孕妇在2周内至上级医疗机构接受妊娠风险评估,由接诊机构完成风险评估并填写转诊单后,反馈筛查机构。基层医疗卫生机构应当按照国家基本公共卫生服务规范要求,落实后续随访。
(三)妊娠风险评估分级原则上应当在开展助产服务的二级及以上医疗机构进行。对于妊娠风险筛查阳性的孕妇,医疗机构应当对照《孕产妇妊娠风险评估表》进行首次妊娠风险评估,按照风险严重程度分别以“绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5种颜色进行分级标识,加强分类管理。对于妊娠风险评估分级为“橙色”“红色”的孕产妇,医疗机构应当填写《孕产妇妊娠风险评估分级报告单》,在3日内将报告单报送辖区妇幼保健机构。如孕产妇妊娠风险分类为“红色”的,应当在24小时内报送。
(四)相关医疗机构在提供孕产期保健服务过程中,每次均要对孕产妇进行妊娠风险动态评估,发现孕产妇健康状况有变化时,立即进行妊娠风险动态评估,根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施,并在《母子健康手册》《江苏省孕产妇保健手册》及相应信息系统中顺序标注评估结果和评估日期。
(五)医疗机构在进行产后访视和产后42天健康检查时,应当落实孕产妇健康管理服务规范有关要求,再次对产妇进行风险评估,若发现阳性症状和体征,应当及时进行干预。
(六)孕产妇妊娠风险筛查和评估等级标识应保持完整、清晰,注意信息安全和孕产妇隐私保护。各医疗机构应完善院内管理机制,定期督查。
(七)各级医疗机构应建立孕产妇妊娠风险评估与管理工作自查制度,对本机构内高危孕产妇妊娠风险评估执行情况进行定期分析、总结和自查。
(八)各级卫生计生行政部门应负责组织对本辖区内医疗机构高危孕产妇风险筛查及评估情况进行培训、定期质量控制、评价和监督。
 
三、高危孕产妇分级管理制度
 
(一)各级卫生计生行政部门负责制定本辖区内的高危孕产妇分级管理工作制度,加强分级管理工作的监督。
(二)各级医疗机构根据孕产妇妊娠风险筛查和评估分级,对高危孕产妇实行分级管理。
(三)各级医疗机构对高危孕产妇的管理范围:
1、对妊娠风险分级为“绿色”的孕妇,按照省妇幼健康项目分级服务要求以及孕产妇健康管理服务规范、诊疗指南,规范提供孕产期保健服务。                               
2、对妊娠风险分级为“黄色”的孕产妇,由二级及以上医疗机构进行孕产期保健服务及住院分娩;如有异常,应当尽快转诊到三级医疗机构。 
3、对妊娠风险分级为“橙色”的孕产妇,由县级及以上孕产妇危急重症救治中心或三级医疗机构进行孕产期保健服务及住院分娩。 
4、对妊娠风险分级为“红色”的孕产妇,应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适应继续妊娠,如适宜继续妊娠,由市级及以上孕产妇危急重症救治中心进行孕产期保健服务及住院分娩。
5、对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇,应严格按照当地传染病防治相关管理规定,转诊至指定医疗机构进行孕产期保健服务及住院分娩。
(四)相关医疗机构要根据孕产妇妊娠风险动态评估和病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施。
(五)需要会诊的高危孕产妇,原则上以上级孕产妇危急重症救治中心为主,必要时可请市级或省级孕产妇危急重症救治中心会诊,充分发挥三级医疗机构的综合诊治优势。
 
四、高危孕产妇转诊制度
 
(一)各级卫生计生行政部门负责牵头制定本辖区内的高危孕产妇定向转诊流程,畅通转诊绿色通道,并监督转诊的及时性、合理性。
(二)按照高危孕产妇分级管理制度实行分级转诊治疗,保证转运安全。对于不属于本机构管理范围的高危孕产妇,在保证安全的情况下,按孕产妇妊娠风险分级进行有序转诊。接诊机构对转诊来的高危孕产妇开通“绿色通道”及时实施诊治,并将诊治结果反馈给转诊机构。相关医疗机构不得超范围截留管理,不得延误转诊、推诿接诊对象。必要时,本级卫生计生行政部门应予以协调。
(三)遇有危重孕产妇,由于医疗机构设备及技术水平所限,诊疗困难,需要转至其他医疗机构继续诊疗者,原则上应先请转入医院医师会诊后方可办理转院手续。预期可能在途中分娩的孕妇原则上应就地治疗至分娩后相对稳定后方可转出。
对病情不稳定,估计在转诊途中有可能死亡的孕产妇,不得转诊,必要时请上级医疗机构的专家赴现场救治或通过电话、视频等远程医疗方式指导抢救。
 (四)危重孕产妇的转诊运送,应通知当地院前急救机构协助转运,联系工作应由各医疗机构负责,不得要求病人或家属自行联系。各地院前急救机构接报后应及时优先派出救护车执行转运任务。危重孕产妇转院前、转运过程中双方医护人员须密切配合,及时通报转运孕产妇的情况,以便接收方做好充分的准备。
(五)转出机构在转运危重孕产妇时应派有经验的医护人员护送,转运途中给予持续不间断的观察和治疗,采取必要的措施,保障途中安全。
(六)转出机构应书写病情摘要,并提供有关检查资料,以供转入机构参考。到达转入机构后,护送人员应在介绍病情并与转入机构接收人员办理好相关转诊交接手续后方可离开,转诊双方应规范填写有关转诊资料,以备查考。
 
五、孕产妇专案管理制度
 
(一)提供孕产妇健康管理和助产服务的相关医疗机构按照省妇幼健康项目分级服务要求、孕产妇健康管理规范、《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》等相关规定,为孕产妇规范提供孕产期健康管理和助产服务,并将相关服务记录和检查结果记录在《母子健康手册》《江苏省孕产妇保健手册》《孕产妇系统管理登记本》《高危孕产妇管理登记本》及相应的信息系统中。
(二)基层医疗卫生机构为辖区内常住的孕妇建立《母子健康手册》《江苏省孕产妇保健手册》,提供首次产前检查服务和妊娠风险筛查,并做好产前检查及筛查结果的记录;非责任医疗机构对未建档的孕妇应告知其到常住地的责任医疗机构进行建档和专案管理。
(三)基层医疗卫生机构在为孕妇提供妊娠风险筛查时,根据妊娠风险筛查结果做好分类登记,指定专人为筛查结果阳性的孕妇提供专案管理和转诊服务,将专案管理情况记录在《高危孕产妇管理登记本》,并负责对建册孕妇进行随访管理,追踪妊娠风险评估情况,指导孕产妇严格执行上级医疗机构制定的诊疗方案;同时对产后42天内的产妇做好风险评估与管理。
(四)相关医疗机构按照孕产妇妊娠风险评估分级严重程度在《母子健康手册》《江苏省孕产妇保健手册》中分别做好“绿、黄、橙、红、紫”颜色标识,指定专人将妊娠风险分级结果在《高危孕产妇管理登记本》中进行专案登记管理,并将妊娠风险分级为“橙色”“红色”“紫色”的孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理。
(五)对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇,要及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息,并尽快与上级孕产妇危急重症救治中心共同研究制定个性化管理方案、诊疗方案和应急预案。
(六)相关医疗机构要对转出或转入的高危孕产妇进行跟踪随访。上级医疗机构要及时将负责的孕产妇信息,通知孕产妇所在地的县级妇幼保健机构,由其通知基层医疗卫生机构加强日常随访。
(七)各级医疗机构在高危孕产妇高危因素消除或产后42天后,及时结案,并在《高危孕产妇管理登记本》中做好结案登记。
 
六、 孕产妇传染病防控管理制度
 
(一)各级医疗机构应当结合常规医疗保健服务开展预防传染病的健康教育,提高育龄妇女及其家庭,特别是孕产妇对预防母婴传播的健康知识,促进健康行为。
(二)各级医疗机构应当根据传染病相关检测技术规范和预防母婴传播实施方案等要求,为所有孕产妇(包括流动人口)主动提供传染病检测与咨询,尽早明确其感染状况。
(三)各级医疗机构应当对传染病感染孕产妇实行首诊负责制,将其纳入高危妊娠管理,遵循保密原则,提供高质量的服务。除常规孕产期保健外,还要提供规范的预防母婴传播干预、母乳喂养知识宣教、安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴侣告知与检测等服务。
(四)各级医疗机构在诊疗活动中应当实施普遍性防护措施,如发现妊娠期间伴有传染病的,应按照当地卫生计生行政部门规定转至相应的定点医疗机构诊治和住院分娩。定点医疗机构原则上要设立产科,保障传染病感染孕产妇及时获得住院分娩服务,做好院内感染控制。
(五)接收传染病感染孕产妇的医疗机构,应为感染孕产妇及其所生儿童提供规范的诊疗服务,并提供相应随访医疗服务和养护指导。
(六)各级医疗机构按规范做好人员防护、实验室生物安全及场所消毒管理,按要求进行传染病相关数据信息的审核、管理、质量控制及分析利用,确保数据信息上报的及时性、完整性和准确性。
 
七、高危孕产妇信息报送制度
 
(一)各级卫生计生行政部门负责牵头建立本辖区内的高危孕产妇信息报送制度,有条件地区通过信息系统报告高危孕产妇相关信息。
(二)各级妇幼保健机构负责辖区内高危孕产妇尤其孕产妇妊娠风险评估与管理相关信息的收集、整理、统计、分析、上报及反馈。
(三)各级医疗机构应对高危孕产妇和危重孕产妇建立信息统计台账,由专人负责定期向辖区妇幼保健机构上报相关报表,尤其是孕产妇妊娠风险评估分级为“橙色”“红色”的孕产妇,医疗机构应当在3日内将《孕产妇妊娠风险评估分级报告单》报送辖区妇幼保健机构,如孕产妇妊娠风险分类为“红色”的,应当在24小时内报送。
(四)各级医疗机构对上报的高危孕产妇信息及报表等备份保存,做好相关资料的安全管理和保密工作。
(五)定期开展辖区高危孕产妇相关信息报送质量控制。省级妇幼保健机构每年组织1次质控,市级和县(市、区)级妇幼保健机构每半年组织1次质控,各级医疗机构按季度开展高危孕产妇信息上报自查工作。
(六)各级妇幼保健机构每半年组织召开辖区医疗机构高危孕产妇信息报送工作例会,将信息报送工作的情况及时反馈,对信息直报人员进行业务指导和培训。
(七)各级妇幼保健服务机构全面掌握本辖区的高危孕产妇信息,对敏感指标进行动态分析,做好数据的整理分析,为卫生计生行政部门决策提供依据。
 
八、高危孕产妇终止妊娠制度
 
(一)对于妊娠风险分级为“红色”的孕产妇,应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。对于患有可能危及生命安全的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇,应当由副主任及以上任职资格的医师进行评估和确诊,告知本人继续妊娠风险,提出科学严谨的医学建议。对于确诊或治疗困难的高危孕产妇,各级医疗机构应建立本机构多学科专家联合诊疗制度,经专家组讨论确定诊断和后续治疗方案。  
(二)确实需要终止妊娠的,应当严格按照“两禁止”要求,由3名副主任职称及以上相应专科医师签署意见,根据病情适时决定终止妊娠的时机。当孕妇的治疗和胎儿安全在救治过程中出现矛盾时,应请新生儿科医生参与评估新生儿预后状况,然后与孕妇本人及(或)家属进行充分沟通,共同决定治疗方案。
(三)对于确需终止妊娠的高危孕产妇,应在定点的三级医疗机构实施人工终止妊娠手术。
(四)各医疗机构对在本机构内实施人工终止妊娠的高危孕产妇,应进行随访。产妇所在科室牵头组织相关专家每季度开展专题病例回顾分析,并报相应职能部门审核。
 
九、高危孕产妇分工协同救治制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要建立孕产妇危急重症服务管理和临床救治的分工协同机制,明确救治中心与基层医疗卫生机构、院前急救机构和血液供应等单位的职责分工,强化机构之间的协同联动以及机构内部多科室协作,实现高危因素的全程管理以及危急重症的快速运转和有效救治。
(二)所有设区市和县(市、涉农区)要至少建立1个孕产妇危急重症救治中心和1个新生儿危急重症救治中心,健全救治服务体系。
(三)每个救治中心要与医疗机构、院前急救机构和血液供应等单位建立分工协作机制,强化机构之间的协同联动和无缝衔接。
(四)妇幼保健院等专科机构要通过医疗服务共同体、医联体等多种形式,建立与综合医院协作机制,简化转会诊程序,建立绿色转诊通道,充分发挥综合医院内科、外科和重症医学等专(学)科优势,最大限度降低危急重症孕产妇救治风险,全面提高救治效果。
(五)医疗机构要加强院内产科、儿科(新生儿科)、急诊科、重症医学、麻醉、检验、影像等多个科室协作,完善孕产妇危急重症的预警和救治快速反应机制,细化环节管理,确保孕产妇危急重症救治反应快速,调度有序,处理规范,救治有效。
(六)服务半径大、流动人口多的地区,可与邻近地区建立区域或跨省协同救治机制。
 
十、高危孕产妇安全协调制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要建立由分管领导牵头负责的保障母婴安全协调工作机制,明确职责任务,建立基层医疗卫生机构、助产机构、救治中心、院前急救机构和血液供应机构联动机制,强化转运、救治、用血等重点环节保障。各级卫生计生行政部门负责本辖区内高危孕产妇管理工作的具体组织、协调、考核及监督管理,定期组织对高危孕产妇管理工作的督导检查。
(二)各级卫生计生行政部门根据本辖区的人口和卫生资源情况设立本辖区孕产妇危急重症救治中心,成立本辖区孕产妇危急重症救治专家组,明确职责和任务分工,指导参与辖区内孕产妇危急重症的抢救工作。
(三)各助产机构要设立产科安全管理办公室,成立由分管院长任组长,医务部、护理部、后勤保障部门等相关职能部门和妇产科、儿科(新生儿科)等其他综合科室主要领导为成员的孕产妇安全管理小组,负责院内孕产妇危急重症救治的组织协调工作,开展产科质量安全管理。
(四)各设区市、县(市、区)要统一调度辖区内的救护车用于危急重症孕产妇急救;各地血液供应部门要保障危急重症孕产妇救治紧急用血需求。
(五)各级卫生计生行政部门应公布本辖区助产机构、院前急救机构和血液供应部门相应联系电话,并适时更新。
(六)各级医疗机构在高危孕产妇救治或转诊过程中遇到困难时,应立即向本级卫生计生行政部门报告,卫生计生行政部门应立即指导并协调联系上一级医疗机构专家会诊或转诊。
(七)各级医疗机构(包括孕产妇危急重症救治中心)应负责协调落实本级卫生计生行政部门和下级医疗机构提出的危重孕产妇会诊救治要求,组织专家到场援助或接受转诊,不得无故推诿接收危重孕产妇。
(八)各级卫生计生行政部门及医疗机构应规范记录高危(危重)孕产妇转诊情况,定期分析总结。转诊规范落实情况纳入相应医疗机构院长负责制考核。
 
十一、危重孕产妇救治分片包干制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要结合医联体建设和工作实际,分片划定各孕产妇危急重症救治责任片区,指定各级救治中心负责若干市、县(市、区)和助产机构、基层医疗卫生机构的孕产妇危急重症救治和业务指导工作。
(二)各级救治中心应与所负责的市、县(市、区)建立孕产妇危急重症会诊、转诊、技术指导等双向协作关系和联络图,确保危急重症救治网络覆盖所有助产机构。
(三)各救治中心承担其责任片区内孕产妇危急重症服务管理和临床救治工作的主要任务,参与所负责区域内各级救治中心的技术指导、会诊工作、人员培训和进修学习等,受当地卫生计生行政部门委托,定期开展孕产妇危急重症救治中心工作督导和质量控制。
(四)各救治中心所在医疗机构负责人或技术负责人为包干责任人,负责包干片区医疗机构之间的协调联系,每半年组织包干片区工作会议1次。包干责任人应当及时协调工作中遇到的突出问题和矛盾,努力提升工作水平。
(五)各级救治中心所在医疗机构应当定期对分片包干的片区医疗机构进行督导,并形成督导意见书。对片区医疗机构业务技术培训每年不得少于1次。
(六)各级救治中心所在医疗机构每半年对所承担片区进行全面检查,并上报卫生计生行政主管部门。
(七)各助产机构在处置危急重症孕产妇中遇到的问题,应当及时向片区责任人和当地卫生计生行政部门报告。
(八)各级卫生计生行政部门要建立孕产妇危急重症救治中心考核制度,根据救治中心对各项救治、包干地区的高危病例救治和死亡情况以及对基层业务指导工作开展情况进行督导考核,在职责履行较好、工作成效显著者,给予表扬和奖励;对未能按要求完成任务、对包干地区指导管理、督导不力以及造成不良后果的,给予责任追究,严重的取消救治中心资格。
 
十二、危急重症孕产妇转运保障制度
 
(一)各级卫生计生行政部门研究制定本地区危急重症孕产妇和新生儿转运保障工作方案,完善协调配合机制,加强督查指导,确保转出医疗机构、院前急救机构和转入医疗机构间快速有效对接。
(二)各级院前急救机构负责危急重症孕产妇和新生儿转运工作,强化急救人员对危急重症孕产妇和新生儿急救知识和急救技能的培训,指定分管负责人具体负责指挥调度工作,对危急重症孕产妇和新生儿转运优先调度安排。
(三)院前急救机构对需要转运的危急重症孕产妇应安排具备心电监护仪、除颤仪和呼吸机等抢救监护设备的监护型救护车执行转运任务,按规定配齐急救人员。
(四)加强新生儿危急重症救治中心专用救护车配备。每个设区市卫生计生行政部门根据本地区孕产妇和新生儿的需求及急救资源配置等情况,为市急救医疗中心或市级及以上危急重症新生儿救治中心配备一定数量的新生儿专用型救护车,以满足本地区急救需求。新生儿专用型救护车应当纳入本地区院前医疗急救系统统一管理,做好衔接配合。
(五)对极危重孕产妇和新生儿的转运,转出机构应安排熟悉情况的医务人员跟车护送,并带齐相关救治临床资料,在转运前、转运中及时与院前急救机构、转入机构做好对接。
(六)对传染病感染孕产妇的转运,应使用传染病专用救护车进行转运,并做好个人防护及车辆消毒等工作。
(七)加强跟车护送医务力量,通过视频等手段,及时获得本地区专家组或转入机构专家的救治指导,确保在转运途中危急重症孕产妇和新生儿的有效救治。
(八)充分运用信息化手段,建立危急重症孕产妇和新生儿救治信息共享机制,实现转出机构、院前急救机构、转入机构的信息畅通和联通。
(九)根据我省急救医疗体系“十三五”规划要求,重点加强农村偏远地区或交通不便地区急救医疗分站规范化建设,努力提高危急重症孕产妇和新生儿院前急救的可及性、有效性。
(十)转出医疗机构、院前急救机构、转入医疗机构应完整记录危急重症孕产妇和新生儿转运过程的详细情况,包括转出时间、状况、途中救治、转入接诊、病情移交等情况,以备查考。
 
十三、危急重症救治能力提升制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要建立危急重症救治能力提升制度,定期组织危急重症相关技能培训,建立产儿科人员新生儿复苏培训持证上岗制度,协调相关部门通过继续教育、技能演练等方式加强助产机构、救治中心、基层医疗卫生机构、院前急救机构等相关机构人员危急重症救治和管理技能提升。
(二)各级孕产妇危急重症救治中心需加强人才队伍建设,对所有相关人员进行培训,强化危急重症救治的理论培训和实际操作演练,熟练应对妊娠风险分级为“橙色”及以上危急重症孕产妇的救治流程,提高快速反应能力和处置能力,全面提升孕产妇危急重症的临床救治能力。
(三)各二级及以上助产机构,特别是孕产妇危急重症救治中心,需明确培训课程、培训参加人员,组建由产科、儿科、内科、外科、急诊科、麻醉科、重症医学科、输血科等相关学科专家组成的培训专家组,负责对培训人员进行专项培训和督导。
(四)各助产机构和基层医疗卫生机构要根据《孕产妇妊娠风险筛查表》和《孕产妇妊娠风险评估表》,加强高危孕产妇健康管理和临床救治技能培训,提高对高危孕产妇的识别能力,其中二级及以上机构要着重对妊娠风险分级为“橙色”及以上的高风险妊娠及并发症进行集中救治的强化培训。每季度针对产后出血、羊水栓塞、凶险性前置胎盘等前10位孕产妇死因疾病做一次专项培训并进行理论考核。
(五)各救治中心每年组织一次针对孕产妇危急重症救治的继续医学教育项目,并对所有学员进行理论和实践操作考核。
(六)鼓励三级助产机构的危急重症救治中心承担网络远程教学、培训的职责,利用网络信息化手段将教学资源纵向流动,保证危急重症继续教育培训网络覆盖全部助产机构。
(七)各级卫生计生行政部门要定期组织开展包括院前急救、途中救治、转入接诊、院内危急重症孕产妇等多学科联合救治团队演练,强化助产机构、急救中心和血站联动反应机制,加强重点环节的演练,确保上下联动、应对有序、无缝衔接,提高快速反应和处置能力。
(八)县级卫生计生行政部门每年要开展不少于1次的危急重症孕产妇相关技能培训和演练,市级卫生计生行政部门每年要开展至少1次的培训演练,省级卫生计生行政部门根据工作情况开展相关技能培训和演练。
(九)培训和演练工作要建立培训台帐制度,以备查考。各级卫生计生行政部门定期对各级助产机构的培训进行督导,对培训演练中出现的问题及时改进。
 
十四、危急重症孕产妇定点救治制度
 
(一)危急重症孕产妇实施定点救治原则,各级卫生计生行政部门应研究制定具有专科侧重、符合当地医疗工作实际的孕产妇危急重症集中救治工作方案。
(二)各级卫生计生行政部门应按当地孕产妇疾病谱,结合辖区各医疗机构专科特色(应具备市级以上临床重点专科资质),制定集中收治的病种分类清单和集中救治医疗机构名单。
(三)有条件的医疗机构应当对每位孕产妇进行妊娠风险筛查。无筛查条件的,应指导孕产妇前往有条件的医疗机构。对妊娠风险筛查和评估分级较严重的孕产妇,以影响生命严重程度的主要疾病诊断为依据,指导该类孕产妇前往相应的集中救治医疗机构。
(四)各集中救治医疗机构应加强相关专科能力建设,加强人员技术培训,配全救治医疗设备,努力提高救治成功率。
(五)各级卫生计生行政部门定期组织对集中收治医疗机构的考核和评估,对集中救治工作不力的,取消其定点救治资质。
 
十五、产科和儿科合作制度
 
(一)各助产机构应建立产儿科合作制度,逐步落实儿科医生进产房制度,对孕产妇及其胎儿进行共同管理、共同确定分娩时机,并制定新生儿出生后的救治预案,确保母婴安全。
(二)当高危孕妇的宫内条件不适宜胎儿生存,并威胁到孕妇生命安全时,根据医院现有技术力量,产科与儿科医生共同会诊,决定胎儿是否立即娩出还是宫内转运。
(三)儿科医生应参与母婴病房的新生儿查房,密切观察新生儿生命体征的变化,发现新生儿异常情况及时处理,危重儿及时转诊。
(四)医疗机构应当制定新生儿抢救医疗应急预案。原则上每季度开展1次专项技能培训和快速反应团队急救演练,提高快速反应和处置能力。
(五)加强产儿科医护人员的培训和考核,如新生儿窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等。
 
十六、危急重症孕产妇多学科联合救治(MDT)制度
 
(一)承担危急重症孕产妇和新生儿救治任务的各二级及以上综合医院、妇幼保健院、妇产医院和中医医院,特别是各级孕产妇危急重症救治中心应常规建立院内危急重症孕产妇和新生儿多学科联合救治制度,明确发起方式、组织管理、相关科室责任、救治流程以及优先措施,努力提高救治成功率,最大限度控制和降低死亡率。
(二)已经明确诊断并需要及时救治的危急重症孕产妇或新生儿转诊或就诊来院后,相关接诊科室立即开通绿色通道,采取有针对性的救治措施,同时报告科室负责人(或在场上一级医师)。科室负责人或上一级医师亲临现场及时作出判断后,立即向救治机构医务部门负责人或救治机构分管负责人报告,根据需要提出启动多学科联合救治要求,同时采取有针对性救治措施。
(三)医务部门负责人或救治机构分管负责人根据接诊科室请求,立即启动多学科联合救治模式。
(四)对妊娠风险评估结果为“橙色”及以上、病情危急、有生命危险的,应立即通知妇产科或新生儿科主要业务骨干立即到场主持救治,并要求对救治对象的主要合并症和并发症作出判断;根据判断结果和临床需要,及时通知心血管、呼吸科、内分泌科、血液科、ICU等相关科室副主任职称及以上专家到场参与救治,并成立临床救治临时专家组,指定专业适宜、经验丰富、责任心强的专家担任组长全面负责救治;通知本机构检验、影像、输血、手术、麻醉、后勤等科室待命,随时提供服务;遇羊水栓塞等严重紧急情况时,救治机构主要负责人或分管负责人必须到场协调救治;需要请上级救治机构专家会诊的,及时请会诊,必要时报请卫生计生行政部门协助商请相关专家会诊。
(五)对妊娠风险评估结果为“橙色”及以下、尚无生命危险的,主要由接诊科室负责救治,并根据合并症或并发症,由救治机构医务部门及时安排相关科室专家进行会诊,联合制定救治方案。
(六)多学科联合救治过程应规范记录于病历,以备查考。
(七)将危急重症孕产妇和新生儿多学科联合救治制度建立和落实情况纳入相关救治机构等级医院评审内容。
 
十七、建立应急预案制度
 
(一)各级卫生计生行政部门应制定辖区孕产妇危急重症救治工作的总体应急预案,包括应对原则、组织指挥机制、预警分级和事件分级标准、信息报告要求、分级响应及响应行动、应急保障措施等。
(二)各级孕产妇危急重症救治中心、助产机构等相关机构要制定孕产妇危急重症救治应急预案,明确突发情况的处理措施,加强孕产妇危急重症风险防控。
(三)制定应急预案时应考虑本地区、本单位、本部门的工作实际,结合当地孕产妇和新生儿疾病谱,具有可操作性并及时调整更新,加强与院前急救、血液供应等机构的联系,努力提高应急工作效率。
(四)建立应急预案定期演练制度,对与应急预案实施密切相关的管理人员和专业人员等组织开展应急预案培训,不断增强医务人员应急能力。
 
十八、建立信息台账和共享制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要通过信息化手段,建立高危孕产妇相关信息台账,动态掌握辖区内高危孕产妇管理和服务资源利用情况,指导做好高危孕产妇专案管理和定点救治。
(二)各相关机构对就诊的所有高危孕产妇(包括非责任范围的)建立高危孕产妇信息台账,详细记录孕产妇基本信息、妊娠风险评估情况和诊疗信息,机构外转入来的孕产妇还应记录转诊机构相关信息(如转诊时间、机构名称、交接人姓名等),便于对孕产妇整个诊疗过程进行追踪溯源,确保对危重孕产妇的全程监护。
(三)各相关机构应每月检查高危孕产妇信息台账,并做好检查记录,上下级助产机构定期或随时核对高危孕产妇信息台账,发现问题及时纠正、完善和补充。
(四)有条件的地区通过信息化手段加强高危孕产妇信息共享,保障高危孕产妇及时获得救治。
 
十九、孕产妇死亡个案月报制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要建立孕产妇死亡个案月报制度,明确报送主体责任,加强工作协调和督促,保障信息畅通和准确。
(二)报告对象为发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案,孕产妇死亡是指妇女在妊娠期至妊娠结束后42天以内,由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致的死亡,不包括意外事故造成的死亡。
(三)各医疗机构要2个工作日内将孕产妇死亡信息报告辖区县级妇幼保健机构,县级妇幼保健机构要指定专人负责信息收集、审核报送工作,定期加强信息数据的质控和指导,省妇幼保健院负责全省孕产妇死亡个案信息管理、数据质控、分析利用和人员培训等工作。
(四)对于自动放弃治疗出院的孕产妇,医疗机构应在出院当日通报本辖区县级妇幼保健机构,若属于流动孕产妇,医疗机构所在的辖区县级妇幼保健机构应当及时通报孕产妇户口(或常住地)所在的县级妇幼保健机构,以便跟踪收集个案信息。
(五)在医疗卫生机构外发生的孕产妇死亡,由发生地所在的县级妇幼保健机构负责信息收集和报告。
(六)县级妇幼保健机构接到报告后,及时组织专人到与孕产妇死亡发生的医疗卫生机构和相关地方,核查确认属于孕产妇死亡情况的,填写死亡报告卡及调查附卷,写出病历摘要或死亡调查小结,并于当月内在省妇幼卫生信息管理系统中报告孕产妇死亡个案信息。
(七)各医疗卫生机构负责对本院发生的孕产妇死亡进行上报工作,要求上报的孕产妇死亡相关信息资料具体、真实、实事求是,应在规定时间内主动上报,不得迟报、漏报、瞒报。
(八)各地要加强孕产妇死亡信息数据质控,省级、市级每个季度开展不少于1次数据质控工作,县级每个月开展数据质控工作,确保孕产妇死亡信息数据报送的真实、及时、准确和完整。
(九)建立孕产妇死亡信息报送质量通报制度,医疗卫生机构要配合县级妇幼保健机构做好孕产妇死亡个案信息收集工作,不得以任何原因拒报、迟报孕产妇死亡信息,对于漏报、瞒报孕产妇死亡的医疗卫生机构和地区,将予以通报批评,并严肃追究相关责任人责任。
 
二十、孕产妇死亡病例评审制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要建立孕产妇死亡病例评审制度,明确死亡评审程序,对每个孕产妇死亡病例实施评审制度。
(二)原则上对于每例孕产妇死亡个案,所属机构及县级卫生计生行政部门7个工作日内完成自评和县级评审;市级卫生计生委组织对口省级、市级危急重症救治中心专家14个工作日内在孕产妇死亡机构完成评审,并及时将评审结果报送省妇幼保健院;省卫生计生委每半年组织1次全省孕产妇死亡病例评审。
(三)孕产妇死亡评审工作要按照国家和省关于孕产妇死亡评审相关要求,规范开展。
(四)孕产妇死亡评审专家组应由多学科、多部门的具有副主任及以上职称的专家组成。多学科包括:产科、麻醉科、ICU、内科、外科、急诊科、护理、药剂、新生儿科等;多部门包括:卫生计生、信息统计、交通、公安、财政、妇女儿童主管部门和民政等部门;若死亡原因涉及其它相关学科时,应邀请相关学科专家参加评审。
(五)孕产妇死亡评审要坚持保密原则、少数服从多数原则、相关学科参评原则和回避原则,评审结论不作为医疗事故鉴定和法律诉讼的依据。
(六)孕产妇死亡评审过程要有规范记录,以备查考。
 
二十一、孕产妇死亡病例共性问题通报制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要建立孕产妇死亡病例共性问题通报制度,归纳总结孕产妇死亡评审工作和日常管理中发现的问题,县级及时通报,市级、省级每半年通报一次。
(二)各级卫生行政部门要将各自辖区内省级孕产妇死亡评审过程中发现的共性问题在死亡评审会后1个月内用文书形式通报给各级医疗助产机构、妇幼保健机构及相关行政管理部门。
(三)孕产妇死亡病例共性问题通报内容包括:1、孕产妇死亡病例上报情况;2、孕产妇死亡原因;3、存在的问题,如:各项管理制度执行情况(首诊负责制、分级诊疗、转运保障应急预案等);4、降低孕产妇死亡的质量改进意见。
 
二十二、孕产妇救治供血保障制度
 
(一)各级卫生计生行政部门应制定本地的孕产妇危急重症救治血液供应保障制度,明确血液供应保障流程,保证危急重症孕产妇及时得到安全、足额的血液供应。
(二)各孕产妇危急重症救治中心、助产机构应制定危急重症孕产妇应急用血制度和预案,加强和血液供应部门之间的沟通协作和信息共享。
(三)各孕产妇危急重症救治中心、三级综合医院、妇幼保健院、妇产医院必须设置独立的输血科,二级及以上的医疗机构包括分娩量较大的助产医院应设置血库,保证用血的设备、设施、人员运行有效。
(四)二级及以上助产机构(包括妇幼保健院、妇产医院)在2018年6月前必须开展自身输血技术,倡导择期手术的患者自身储血,加强血液需求的供应保障。
(五)医疗机构要对每个孕产妇妊娠分娩前、分娩中和分娩后及时进行用血评估,尤其是前置胎盘、凶险性前置胎盘、产后出血、特殊血型等可能需要紧急输血的病例,应及时评估用血并将所需血液制剂的血型、种类、数量等信息及早报告至血液供应部门。血液供应部门接到医疗机构报告后,应第一时间做好备血、送取血等预案。
(六)对用血评估后需输血的高危孕产妇人群,妊娠期加强孕产妇及其家属的健康宣传教育工作,鼓励家属参与无偿献血,做好血源募集工作。
(七)各地血液供应部门要保证24小时用血值班电话畅通,接到危急重症孕产妇用血通知后第一时间内将血液出库并装箱,协调用血机构取血后送达急救现场。
 
二十三、高危孕产妇管理工作质量控制制度
 
(一)各级卫生计生行政部门按照本规范,结合工作实际,完善辖区内高危孕产妇管理相关规范和工作制度,负责高危孕产妇管理规范的实施,掌握辖区内高危孕产妇管理工作情况,开展高危孕产妇管理工作的质量控制、评价和监督,每年至少进行1次工作督查评价,并进行通报。
(二)各级妇幼保健机构受卫生计生行政部门委托,组织开展辖区内高危孕产妇管理工作业务培训,定期对辖区内各级各类医疗机构的高危孕产妇管理工作进行技术指导和质量工作,至少每半年组织1次高危孕产妇管理工作的质量控制,提出改进措施。
(三)各级各类医疗机构应当严格执行本规范,开展与职责和能力相适应的高危孕产妇管理工作,做好相关信息的采集、登记和报告,建立高危孕产妇管理工作自查制度,定期进行自查,接受相关部门的质量控制,并落实整改措施。
 
二十四、母婴安全保障工作督导约谈制度
 
(一)各级卫生计生行政部门要全面掌握辖区内母婴安全保障工作情况,建立母婴安全保障工作督导约谈制度。
(二)督导对象为:1、对孕产妇死亡率呈现升高态势的机构和地区;2、急危重症转诊不及时,急救抢救绿色通道不畅通,忽视高危孕产妇管理而造成孕产妇死亡的医疗机构和地区;3、发生重大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构。
(三)对孕产妇死亡率呈现升高态势的机构和地区,及时派出专家组给予针对性指导。
(四)紧盯重点地区和重点医疗卫生机构,重点指导、重点督导、重点考核,督促建立问题清单,制定整改方案,逐条整改落实,确保整改到位。
(五)对督查中发现的问题在3个月内再次评估整改工作的效果,对整改不力的单位和个人给予相应的行政处罚,对违法违规者依法处理。
(六)对危急重症孕产妇救治不力,连续发生可避免的孕产妇死亡,漏报、瞒报、不报告孕产妇死亡等情况的相关医疗机构负责人进行约谈和通报,对连续发生孕产妇死亡,发生产科、儿科重大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的医疗机构负责人和责任地区进行约谈,严重者将追究相关人员责任。
 
附件:1、全省孕产妇和新生儿危急重症救治联络图
2、国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知
      
 附件1
 
全省孕产妇和新生儿危急重症救治联络图
 
 
注:省、市、县、乡各级孕产妇和新生儿危急重症救治联络图以电子版形式提供各地。
附件2:《国家卫生计生委办公厅关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范的通知》可从国家卫生计生委网站下载,网页链接:http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s3581/201711/9c3dc9b4a8494d9a94c02f890e5085b1.shtml。
 
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